ENCUADRE ABIERTO Y CLÍNICA DE LO COTIDIANO

Categories: Acompañante Terapéutico,Novedades

Leonel Dozza de Mendonça[1]

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            Solemos decir que el Acompañamiento Terapéutico tiene lugar en los ámbitos comunitario, domiciliario-familiar y cotidiano del paciente, pero quizá no somos del todo conscientes de en qué medida ello problematiza todo lo relacionado con el rol, tarea, encuadre e intervención.

Respecto al encuadre, sostengo que se trata de un encuadre ambulante y abierto, aunque en este contexto me ceñiré a la noción de encuadre abierto pensado desde la Clínica de lo Cotidiano.

En la consulta, así como en prácticas grupales en instituciones, etcétera, por lo general se opera desde un “encuadre cerrado”, en el sentido de que la intervención se dirige exclusivamente a la persona o grupo en cuestión y, a la vez, el terapeuta o coordinador trata de cuidar para que terceros no intervengan, para que no interrumpan la sesión o no “molesten”. Concretamente,  en el encuadre cerrado las puertas suelen estar cerradas.

En cambio, en la Clínica de lo Cotidiano operamos desde un Encuadre Abierto, tanto hacia dentro como hacia fuera. Aquí no siempre hay puertas y las que hay suelen estar entreabiertas… aunque a veces con el cartelito de “no molestar”. En este sentido, quisiera analizar algunas situaciones en que:

            1) La intervención del Acompañante va dirigida a algún elemento del contexto inmediato del paciente (vecino, amigo, camarero); y

            2) Las personas del contexto participan en el Acompañamiento Terapéutico.


Encuadre Abierto hacia fuera

            Si bien es cierto que sería megalomaníaco pretender alterar el contexto del paciente, el encuadre del Acompañamiento Terapéutico contempla la intervención selectiva y limitada sobre algunas personas del contexto en que el paciente está inserto.

            Por lo general, no se trata tanto de organizar un encuadre formal para intervenir de forma sistemática ante tales situaciones, ni de convocar reuniones con las vecinas de la derecha y de la izquierda (si bien, según el caso, esto se puede hacer). En este contexto quisiera destacar las intervenciones que tienen lugar en el ámbito de situaciones cotidianas.

             Sereno (1996) cuenta la anécdota en que estaba con un paciente esquizofrénico (Pedro) en el portal del edificio donde éste vivía. Pedro les preguntaba a unos chicos si ellos tenían padre. Ninguno le hizo caso, pero el portero se fue aproximando poco a poco mientras barría la acera. Pedro le preguntó si tenía padre:

Dirigiéndose a mi, [el portero] preguntó si desde que conozco a Pedro él siempre fue así; o si era diferente, y ahora está peor. Dice que Pedro es el loco más loco que él conoce. “Pregúntaselo a él”, dije. Pedro contestó: “¡¡No!! Antes yo era mucho peor. ¡Ahora estoy bien, muy bien!” Sin saber qué decir -y aparentemente con muchas dudas-, el portero decidió volver a su escoba. (Sereno, 1996, 169, trad. y corch. LDM)

            Aquí se puede observar algo que sucede con cierta frecuencia, a saber: que alguien le pregunta al Acompañante acerca del paciente; no sólo como si éste no fuera capaz de hablar de sí, sino también como si no estuviese presente o no existiese. Ello tiene que ver con la existencia fantasmática en la psicosis, debido en gran medida a las actitudes que las personas en general suelen adoptar ante el psicótico.

            Suele hablarse de la incapacidad del psicótico en lo que se refiere a la terceidad. Sin embargo, en la anécdota dicha dificultad aparece en el portero, quien invita la Acompañante a una relación dual basada en la exclusión del tercer elemento. Invitación seductora, dado que pone a la Acompañante en el lugar de la que sabe y habla del psicótico y por él. Pero también una invitación excluyente, dado que tiende a anular la presencia y la voz de Pedro.

            Ello hace recordar los planteamientos de Foucault (1964) acerca de la Época Clásica, en la cual la razón (portero) habla con la razón (Acompañante) acerca de la sinrazón (paciente). Quiere saber de ella, pero sin mirarla ni escucharla.

            Con un gesto sencillo la Acompañante hace una intervención bastante precisa: “Pregúntaselo a él”. Ante la renuncia de la Acompañante a participar en aquél vínculo en que la razón habla con la razón acerca de la sinrazón, el portero se va confundido, pero quizá sabiendo que Pedro podía hablar.

            Desde el relato de la anécdota no es posible evaluar el posible efecto de esta intervención; pero basándome en otras situaciones similares diría que, en mayor o menor medida, es posible contribuir a resignificar las imágenes que las personas (porteros, camareros, vecinos) tienen del paciente, así como determinados vínculos alienantes que se organizan en función de tales imágenes.

            Además, y partiendo de que al parecer el portero se fue confundido, hipotéticamente considero que, si la Acompañante hubiese aceptado su “invitación vincular”, posiblemente lo confusional aparecería en Pedro. Generalizando esta hipótesis, diría que esta modalidad interactiva alienante tiende a fomentar aquellos estados de aturdimiento, desconexión y “mirada perdida” comúnmente observables en psicóticos, constituyendo lo que denomino “síntoma vincular o intersubjetivo” (que aquí no podré desarrollar).

            Volviendo a la cuestión del encuadre, diría que se trata de un encuadre abierto en el sentido de que autoriza “intervenir” sobre terceras personas que no pertenecen al encuadre del Acompañamiento Terapéutico, lo cual no deja de ser un poco paradójico.

Ahora bien, aquí corresponde formular una advertencia: si intervenimos sobre alguien que no nos ha convocado ni autorizado a que lo hagamos, eso es una agresión (muy común en reuniones de psicólogos y sobre todo si son psicoanalistas); de modo que tiene que haber unas condiciones para que no lo sea, a saber:

  1. a) La intervención no debe cuestionar directamente el lugar del otro, ni pretender explicitar lo que le pasa. Cuando la Acompañante dice “Pregúntaselo a él”, no está tratando de revelar directamente nada del portero, no le está diciendo “me parece que usted…”, porque hacerlo podría considerarse una agresión si se hace desde un lugar técnico o clínico. En la anécdota, lo que hace la AT es poner en escena su comprensión de lo que está ocurriendo. De hecho, en este caso, lo que hace es desmarcarse ella misma de la “propuesta vincular” que le planteaba el portero.
  2. b) Tales intervenciones no serán sistemáticas, sino que tendrán lugar en el ámbito de las relaciones cotidianas del paciente (es decir, no se trata tanto de organizar un encuadre formal, tipo reunión).
  3. c) Por ultimo, decir que el hecho de que el encuadre esté abierto hacia fuera, no significa que estará abierto a todo lo que esté fuera. Esta apertura se limita a aquellas situaciones y personas que de alguna forma bloquean el flujo del Acompañamiento o bien reflejan modos de vinculación que alienan al paciente (como en el caso del portero).

Encuadre Abierto hacia dentro

            Si antes veíamos que el encuadre de la Clínica de lo Cotidiano está abierto de dentro hacia fuera, ahora corresponde decir que también está abierto de fuera hacia dentro, es decir: abierto a la participación de terceros e incluso a sus posibles “intervenciones”; aunque también aquí se trata de una apertura selectiva y con “filtros”.

            A veces ocurre que el paciente propone, implícita o explícitamente, que un amigo o familiar esté presente durante el encuentro, o simplemente esta presencia se produce espontáneamente. No es poco frecuente que los Acompañantes sientan dificultades a la hora de facilitar tales inclusiones e incluso que las vivan como una “intrusión”, por ejemplo, cuando un familiar “interrumpe” la “sesión” y se queda con el paciente y Acompañante en el salón. Entonces se habla de “ataque al encuadre”.

            Sin embargo, si partimos del principio de que el encuadre de la Clínica de lo Cotidiano es un encuadre abierto, debería de parecernos interesante el hecho de que algún amigo o familiar esté presente, dado que ello puede brindarnos un material vincular muy importante en lo que respecta a la evaluación e intervención.

            Otro ejemplo muy común es el caso de los camareros en las cafeterías. Si partimos de la idea de que uno de los objetivos del Acompañamiento Terapéutico puede ser contribuir a crear una red normalizada de apoyo, el hecho de que el camarero se detenga a hablar debe considerarse algo positivo.

            En otros términos, el encuadre está abierto a todas aquellas participaciones que contribuyan en la consecución de la Tarea.

            Otro tipo de situación común se da, por ejemplo, cuando una madre llama para cancelar un Acompañamiento alegando que ella irá con su hija al psiquiatra ese día. Desde la noción de encuadre abierto no dudaremos en contemplar la posibilidad de proponer acompañar a nuestro paciente y su madre al psiquiatra, y es importante marcar (que no imponer) esa característica del encuadre a los familiares.

Con la explicitación del encuadre no hay casi ningún motivo que justifique la cancelación de un encuentro de Acompañamiento Terapéutico. Por supuesto, y más allá de las dificultades del paciente y familiares para dejarse Acompañar en situaciones cotidianas, es respetable que no quieran que el Acompañante esté en la casa, por ejemplo, si van recibir determinada visita.

En todo caso, la noción de encuadre abierto es una consigna que hay que transmitir al paciente y familiares.

En el extremo, en más de una ocasión me he encontrado el caso de pacientes que no salían con el Acompañante debido a que creían que éste iba a hacerle “terapia a domicilio”… es decir, con un “encuadre cerrado”.

Hay que tener en cuenta que, si la noción de encuadre abierto rompe los esquemas de referencia “clásicos” del Acompañante, lo mismo ocurre con los pacientes y sus familias, quienes por lo general han pasado por diversos procesos de tratamiento en encuadres cerrados.

Por otra parte, también tenemos aquellos casos de familiares que suelen estar presentes o presentarse con frecuencia durante los encuentros. Por lo menos como punto de partida, diría que un familiar nunca “interrumpe” una “sesión”; porque en Acompañamiento Terapéutico no hay “sesión” en el sentido de relación dual, y de ahí que opto por llamarlo “encuentro” y así marcar que se trata de otra cosa… es otro encuadre. Y si no hay “sesión” tampoco hay interrupción de la sesión por parte de la familia… porque ellos están en su casa y, si acaso, somos nosotros quienes interrumpimos algo. Es decir, que no podemos pretender sostener una relación dual y ocupar profesionalmente el hogar familiar como si se tratara de nuestra consulta o un centro de rehabilitación.

Ahora bien, otra cosa muy distinta es que la actitud de determinado familiar resulte intrusiva y poco respetuosa en relación al paciente y el trabajo del Acompañante Terapéutico, o que entre en la habitación sin llamar etc; pero esa intrusión no está marcada por el encuadre en sí, sino por el hecho de que hay una actitud intrusiva.

El hecho de que el encuadre sea abierto no significa que no pueda haber puntos de cierre, acotamiento o límites; pero estos puntos se van estableciendo desde el vínculo o desde la clínica. Por ejemplo, si observamos que entre madre e hijo se producen discusiones compulsivas que no contribuyen a la Tarea, podemos tratar de encuadrar que la madre no esté demasiado tiempo presente o que los encuentros se den fuera de la casa; pero, insisto (con otros términos), eso ya es la clínica o manejo de los aspectos dinámicos del encuadre; no tiene que ver con la estructura.

La estructura del encuadre de la Clínica de lo Cotidiano, aunque selectiva, es abierta.

He observado, en mi experiencia como Acompañante, formador y supervisor, que los Acompañantes Terapéuticos suelen encontrar dificultades a la hora de sostener, en la teoría y sobre todo en la práctica, esta noción de encuadre abierto. Ello puede deberse a que la inclusión de un tercero real se contrapone a su formación como psicoterapeuta (u otra profesión) que trabaja en la consulta, con un “encuadre cerrado” que se basa en proteger la intimidad del espacio y mantener la relación dual; o bien se contrapone a su esquema de referencia como coordinador de grupos, en los que también se opera desde un “encuadre cerrado”.

Además, un encuadre abierto siempre será más complejo, polifacético y polifónico que un encuadre cerrado, y esa mayor complejidad expone en mayor medida al Acompañante Terapéutico a ansiedades de tipo confusional… y una forma defensiva de acotar la confusión puede ser operando con un encuadre cerrado; es decir: empleando un esquema de referencia conocido ante una situación desconocida o desconcertante.

Por otra parte, desde un encuadre abierto el Acompañante Terapéutico tendrá que sostener, en mayor medida, la tensión de Acompañar bajo la mirada de un tercero, y a la vez la tensión de ser él el tercero.

Por todo ello me gusta insistir siempre en la importancia de la formación para los Acompañantes Terapéuticos, y sobre todo en la importancia de una formación que contemple las especificidades de la Clínica de lo Cotidiano.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Sereno, Deborah,

1996    "Acompanhamento terapeutico e cidade"; Tesina: Universidade de São Paulo.



[1] Doctor en Psicología por la Universidad Complutense de Madrid. Nascido en Sao Paulo, Brasil, reside en Madrid desde 1990. Director del Centro de Día y del Equipo de Apoyo Social Comunitario “Parla” (concertados con la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid y gestionados por Fundación Manantial). Principal responsable de la implantación del AT en España.
Author: Brian Banszczyk

Contacto: brianbanszczyk@gmail.com

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